Załącznik Nr 4 do Regulaminu

Karta do głosowania
na PROJEKTY do KIELECKIEGO budżetu obywatelskiego NA ROK 2020
•	Aby głos był ważny należy:

•	wybrać maksymalnie dziewięć projektów z listy projektów dopuszczonych do głosowania i wpisać numer projektu w poszczególnych kategoriach: (1 projekt z kategorii Duże Inwestycyjne (DI), 3 projekty z kategorii Małe Inwestycyjne (MI), 5 projektów z kategorii Nieinwestycyjnie (N)
•	wpisać imię, nazwisko, adres, PESEL – dane potrzebne do ewentualnego potwierdzenia jednokrotności głosu, 
•	podpisać zawarte w karcie oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych,
•	podpisać zgodę na udział w głosowaniu (dotyczy osób poniżej 16 roku życia).

KARTĘ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DŁUGOPISEM
•	Głos uznaje się za nieważny, w szczególności, jeśli:

•	mieszkaniec oddał już jeden ważny głos (za pośrednictwem Karty do głosowania albo formularza dostępnego na stronie: Budżet obywatelski - Idea Kielce pod adresem internetowym www.bo.kielce.eu)
•	wpisane na karcie imię i nazwisko lub adres są nieczytelne,
•	karta wraz z oświadczeniem nie została podpisana,
•	brak akceptacji regulaminu,
•	brak zgody na przetwarzanie danych osobowych
•	brak zgody opiekuna prawnego (w przypadku osób poniżej 16 roku życia) 	

DANE OSOBY GŁOSUJĄCEJ

1. Imię i nazwisko: …………………………….…………………………………………

adres zamieszkania: ...........………………………………………………..……………

…………………………………………………………………………………..……………

PESEL: ……………………………......………………………….…………………………

	

ZADANIA DUŻE INWESTYCYJNE(DI)	DI…………..	

ZADANIA MAŁE
INWESTYCYJNE(MI)	MI……..	MI………	MI……….	

ZADANIA
NIEINWESTYCYJNE(N)	N…….	N……	N……	N……	N……	
□	Ukończyłam/em 16 rok życia (jeżeli osoba biorąca udział w głosowaniu nie ukończyła 16 roku życia, opiekun prawny wypełnia część dotyczącą zgody opiekuna prawnego).٭
□	Akceptuję Regulamin Kieleckiego Budżetu Obywatelskiego na 2020 rok.
□	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury Kieleckiego Budżetu Obywatelskiego na 2020 rok.
Przyjmuję do wiadomości, iż:
a)	Administratorem moich danych osobowych jest Prezydent Miasta Kielce, Rynek 1, 
25-303 Kielce. W przypadku pytań o swoje dane osobowe mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pisząc na adres e-mail iod@um.kielce.pl;
b)	podane dane osobowe zostały przekazane dobrowolnie i będą przetwarzane w celu właściwego przeprowadzenia procedury związanej z głosowaniem na projekt zgłoszony
do realizacji w ramach Kieleckiego Budżetu Obywatelskiego na 2020 rok. Zgoda może zostać wycofana w każdej chwili poprzez złożoną na piśmie prośbę w Wydziale Przedsiębiorczości i Komunikacji Społecznej, ul. Strycharska 6, pok. Nr 6. Wycofanie zgody będzie skutkować nieważnością głosu bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
c)	przysługuje mi prawo do dostępu do moich danych, ich sprostowania, kopii danych, ich usunięcia po okresie nie krótszym niż 3 miesiące, a także prawo do przenoszenia danych;
d)	przekazane dane będą przetwarzane przez okres niezbędny do przeprowadzenia procedury związanej z głosowaniem na projekt zgłoszony do realizacji w ramach Kieleckiego Budżetu Obywatelskiego na 2020 rok, jednak nie dłużej niż przez 3 miesiące z zastrzeżeniem, iż okres przechowywania danych osobowych może zostać każdorazowo przedłużony o okres przewidziany przez przepisy prawa, jakie mogą mieć związek z realizacją projektu;
e)	odbiorcami moich danych osobowych mogą być instytucje uprawnione na podstawie przepisów prawa lub podmioty upoważnione na podstawie podpisanej umowy pomiędzy Administratorem a podmiotem;
f)	w przypadku powzięcia informacji o niewłaściwym przetwarzaniu moich danych przez Administratora przysługuje mi prawo wniesienia skargi na przetwarzanie moich danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych oraz wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania.

...........................................
Data	.....................................................
Podpis	
٭ Część dla opiekuna prawnego osoby małoletniej biorącej udział w głosowaniu, która nie ukończyła 16 lat
Ważne! W przypadku osób biorących udział w głosowaniu, które nie ukończyły 16 lat wymagana jest zgoda opiekuna prawnego
Imię i nazwisko		
Numer telefonu		

Oświadczam, że:
•	jestem opiekunem prawnym osoby biorącej udział w głosowaniu w ramach Kieleckiego Budżetu Obywatelskiego na rok 2020,
•	akceptuję udział mojego dziecka/podopiecznego w tym przedsięwzięciu,
•	podane dane są prawdziwe i aktualne,
•	zapoznałam/em, się i akceptuje Regulamin Budżetu Obywatelskiego miasta Kielce 2020,
•	ponoszę odpowiedzialność prawną za wszelkie dane zawarte w karcie do głosowania.

....................................................................
Data	

....................................................................
Czytelny podpis opiekuna prawnego